Острый панкреатит



Понятие "острый панкреатит" включает острое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) и окружающих тканей. Заболевание встречается сравнительно редко (примерно 50 случаев на 100 тысяч) и характеризуется неоднородностью клинических проявлений. От доброкачественного острого панкреатита (так называемого «отечного») существенно отличается его тяжелая некротическая форма, смертность при которой колеблется в пределах 20-50%. Основные этиологические причины - злоупотребление алкоголем и холелитиаз, однако к такому же к поражению может привести и ряд других факторов, что заставляет думать о существовании общего патогенетического механизма, начальных моментов которого пока не выяснено.

Диагностика острого панкреатита (ОП) не составляет существенных трудностей в случае наличия классической триады: острая боль в эпигастрии, тошнота и рвота, повышенный уровень амилазы в крови. В сомнительных случаях диагноз устанавливают на основе изучения морфологии ПЖ (КТ с контрастированием более информативна, чем ультрасонография). Однако остаются нерешенными две проблемы:

- выяснение прогноза (трудности предсказания тяжелого течения, например, некротической формы и своевременного начала адекватного лечения);

- лечение (противоречивые взгляды на лечение тяжелых форм заболевания и стабильно высокий показатель смертности в этих случаях).

Этиология

ОП больше, чем в 80% случаев, обусловлен хроническим алкоголизмом или холелитиазом, однако известны и другие, менее частые причины заболевания.

ОП при холелитиазе (билиарный)

Во Франции с холелитиазом связано немного больше, чем 50% случаев ОП. Чаще всего поражение ПЖ возникает при наличии множественных мелких конкрементов в желчных путях (диаметром до 3 мм). Патогенетический механизм в этом случае заключается исключительно в длительном пребывании конкремента в ампуле фатерова соска или совместном терминальном отделе желчного и вирсунгова протоков. Наиболее вероятно, что конкремент через некоторое время пройдет через фатеров сосок. Что касается заболеваемости, то при панкреонекрозе этой этиологии риск инфицирования значительно выше, чем при алкогольном поражении ПЖ

Острый алкогольный панкреатит

Со злоупотреблением алкоголем во Франции связывают 40-50% случаев ОП. Такие пациенты преимущественно страдают хроническим алкоголизмом. Пусковых патогенетических механизмов несколько: непосредственное токсическое воздействие алкоголя на ацинозные клетки; неудовлетворительное оживление; чрезмерная стимуляция секреторной функции ПЖ алкоголем; обструкция фатерова соска при дуодените или наоборот - снижение тонуса сфинктера Одди и рефлюкс дуоденального содержимого в проток ПЖ; гипертриглицеридемия (особенно I и IV типов); наконец, особое токсическое воздействие рефлюкса желчи, состав которой меняется под воздействием алкоголя.

По прогнозу алкогольный панкреатит чаще рецидивирует, а ход его обычно менее тяжелый, чем при холелитиазе. Есть высокий риск перехода заболевания в хроническую форму (прогрессирующая деформация протоков, кальцификация, образование псевдокист).

ОП ишемического генеза

Панкреатит этого типа возникает при длительной ишемии ПЖ. Причиной ишемии может быть тяжелый гиповолемический шок, который возникает после операций (особенно сердечно-сосудистых) вследствие значительного дефицита объема циркулирующей крови. Можно также выделить ОП при тяжелых ожогах, при злокачественной артериальной гипотензии и глубокой гипотермии. В остальных случаях эта патология преимущественно приводит к летальному исходу.

Посттравматический ОП

Этот тип панкреатита возникает после травмы панкреатодуоденальной зоны, чаще всего встречается у детей и взрослых молодого возраста.

ОП при гиперпаратиреоидизме и гиперкальциемии

Этот тип панкреатита, хотя и считается классическим, случается очень редко (в среднем в 0,2% случаев) и обусловлен повышенным содержанием кальция в секрете ПЖ. Гиперпаратиреоидизм подозревают во всех случаях, когда у больного с ОП выявляют гиперкальциемию.

ОП при гиперлипидемии

Умеренное повышение содержания триглицеридов является скорее следствием, а не причиной ОП. Зато, высокий уровень свободных гипертриглицеридов (20 ммоль / л) и гиперхиломикронемия свидетельствуют о недостаточности метаболизма липидов и в совокупности с другими факторами (алкоголизм, жирная пища, прием эстрогенов) могут привести к ОП, преимущественно с тяжелым течением.

ОП, вызванный опухолями

Очень редко ОП может быть вызван первичной или вторичной опухолью ПЖ, местом слияния желчного и вирсунгова протоков или протоков ПЖ.

ОП при раздвоенной ПЖ (pancreas divisium)

Это анатомический вариант ПЖ, при котором не происходит полного слияния вентрального и дорзального эмбриональных зачатков протоков. Недостаточное дренирование дорзальной части ПЖ может в некоторых случаях приводить к рецидивирующему панкреатиту.

Токсический и медикаментозный ОП

Героин - единственный наркотик, который потенциально может привести к ОП. Некоторые яды (яд скорпиона и кобры) способны спровоцировать поражение ПЖ из-за блокады ингибиторов системы комплемента.

На практике при подозрении на медикаментозную этиологии панкреатита сначала исключают возможность всех факторов. На самом деле подтверждено токсическое действие на ПЖ лишь небольшого количества медикаментов (эстрогены, азатиоприн и некоторые диуретики). Касательно всех препаратов - их связь с ОП можно только подозревать.

Сложность диагностики зависит от клинической формы ОП, трудности возникают преимущественно при атипичных симптоматических его формах.

Для правильной оценки результатов лечения принципиально важным является применение общепринятых классификаций, учитывающих не только форму заболевания, но также тяжесть системных расстройств гомеостаза и прогноз. Без учета критериев тяжести течения и прогноза трудно объективно оценить результаты лечения ОП.

Целесообразность ранней папилосфинктеротомии и патогенетически обоснованной консервативной терапии в течение не менее 8 суток нередко имеет чисто теоретическое значение. Эффективность таких мероприятий непосредственно связана с их применением уже в первые часы заболевания на фоне ранней и полноценной терапии ОП, патогенез которого характеризуется быстрым каскадным развитием. Именно поэтому во всем мире лечение деструктивных форм ОП является прерогативой университетских больниц и специализированных центров, которые имеют достаточный технический и профессиональный потенциал. Если лечение панкреонекроза не контролируемо единственным профессиональным коллективом на всех этапах, то возникает необходимость в предоставлении консультативной помощи с последующими переводами, потерей драгоценного времени и исправлением ошибок, допущенных на предыдущих этапах лечения. Именно эта проблема нередко возникает перед отечественными хирургами - больные госпитализируются поздно и часто в тяжелом состоянии. В таких случаях неблагоприятный прогноз заболевания детерминирован уже на догоспитальном этапе.

Привлекает внимание относительная этажность, учитывая возможности чисто хирургического лечения ОП. Однако это не удивительно, ведь основные принципы оперативного лечения ОП разработаны уже давно. Операции по типу некр- / секвестрэктомий с дренированием и промыванием ложа ПЖ предложены еще в конце прошлого и в начале нынешнего века такими классиками хирургии как Finney, Halstedt, Mikulicz. Следует сказать, что именно французские хирургические школы являются первопроходцами в исследовании преимуществ и недостатков резекционных методов оперативного лечения панкреонекроза.

Прогресс в диагностике и лечении ОП за последние годы заключается не столько в появлении принципиально новых методов оперативного лечения, сколько в углубленном изучении патогенеза и прогнозировании течения ОП. Революционными являются современные достижения интенсивной медицины, которые дают возможность вывести пациентов на ранних фазах заболевания из шока, который еще в недалеком прошлом был основной причиной смерти больных. Возможности современной интенсивной терапии позволяют преодолеть тяжелую интоксикацию и шок в фазе ферментемии, обеспечить благоприятные технические и биологические условия для операций в более поздние сроки.

В то же время уже сегодня имеются тревожные сообщения, что проблема лечения ОП остается далекой от разрешения. Действительно, уменьшилось количество пациентов, которые погибают или оперируются в ранний период заболевания. Однако на фоне консервативной терапии они переходят в категорию больных с забрюшинными нагноительными процессами и тяжелыми проявлениями сепсиса. Поэтому решение реаниматологических аспектов привело к появлению проблем септической хирургии, которых раньше не было в связи с неоперабельностью, а то и инкурабельностью пациентов с тяжелым панкреонекрозом. Именно по этой причине исходы терапии часто являются не очень оптимистичными и звучат как призыв к поиску новых эффективных методов диагностики и лечения острого панкреатита.