Хроническая болезнь почек



Проблема хронической болезни почек (ХБП) - одна из самых актуальных в современной медицине. Это связано с большим количеством населения, среди которого документируют развитие ХБП (12-36% в зависимости от возраста), сопутствующим развитием ХБП при сахарном диабете (СД) (каждый 2-й пациент с момента установления диагноза СД 2-го типа и каждый 3-й с артериальной гипертензией после 10 лет), ограниченными возможностями предоставления почечно-заместительной терапии (трансплантация и эффективный диализ).

Поэтому одним из грандиозных решений в лечении и профилактике прогрессирования ХБП стало открытие класса ренопротекторных препаратов - блокаторов ренин-ангиотензин-альдостерона системы (РААС), которые достоверно улучшили течение ХБП и снизили смертность пациентов. В течение многих лет ни один из препаратов других групп не мог претендовать на подобные свойства, но в 2018 году найдено еще одно терапевтическое решение. Однако ренопротекторные препараты при длительном применении формируют ряд побочных реакций, что требует индивидуализации и корректного их применения.

Известно, что ренопротекторными свойствами обладают только ингибиторы РААС (иРААС). Все другие препараты, которые сегодня применяют, не имеют доказательной базы относительно замедления потери функции почек.

С 2018 года появился новый класс молекул - ингибиторы натрийзависимых котранспортеров глюкозы (sodium-glucose co-transporter - iSGLT) -2 (глифлозины), которые рекомендованы как препараты второй линии при СД2 с ХБП и / или сердечной недостаточностью и определены как ренопротекторные. Глифлозины за счет модуляции (повышение тонуса клубочка) при длительном применении уменьшают нагрузку на гломерулы и способствуют удлинению фильтрационной функции почек. В то же время снижается смертность от кардиоваскулярных причин за счет, вероятно, более жесткого контроля за жидкостью в организме. Впечатляющий эффект глифлозинов на выживаемость больных СД дал основание для осторожного начала применения iSGLT-2 у пациентов без СД.

Оба класса ренопротекторных препаратов (иРААС и iSGLT-2) реализуют свой эффект в сохранении / торможении потери функции почек. Однако более важным является их способность снижать смертность от сердечно-сосудистых событий, в частности при артериальной гипертензии (иРААС), сердечной недостаточности (iSGLT-2) и диабетической нефропатии (иРААС, iSGLT-2). Однако ренопротекторные препараты, к сожалению, сами приводят к развитию отдельных побочных эффектов. 

Для иРААС чаще всего определяют такие негативные реакции:

- гиперактивность после приема препарата (устраняется приемом тразодона гидрохлорида, экстракта пассифлоры);

- нарушение вкуса и обоняния (снижение дозы);

- васкулит;

- потливость;

- развитие / обострение подагры.

Глифлозины рекомендованы в комбинации с метформином при сердечной недостаточности или ХБП при СД2. Однако они оказывают незначительное влияние на повышение частоты инфекций мочеполовой системы за счет глюкозурии, присущей всем пациентам, которые получают iSGLT-2. Эти эпизоды инфекций связаны, прежде всего, с нарушением гигиенических мероприятий больными СД. Увеличение массы тела, снижение защитных свойств уротелия у людей пожилого возраста, нерегулярность половой жизни, снижение мотивации быть привлекательными создают условия для меньшего контроля и трудностей ухода за мочеполовой системой.

Кроме того, хронические воспалительные процессы половых органов, в частности предстательной железы у мужчин, имеют более высокий риск к обострению при существующей глюкозе в моче. Такие осложнения снижают приверженность пациентов к лечению и в определенной степени негативно влияют на определенный врачом алгоритм лечения, как, кстати, и его авторитет. Именно поэтому рекомендуется тщательно оценивать риски возникновения или манифестации инфекций мочеполовой системы у людей, которым назначают глифлозины. Для людей в возрасте после 45-50 лет важно определение лечебно-профилактических мероприятий для предотвращения развития инфекций мочевых путей.

Диагностически-профилактические мероприятия при применении глифлозинов (применение iSGLT-2):

- проводят ПЦР-диагностику на определение ИППП;

- провести диагностику возможных хронических процессов половой системы (прежде всего хронический простатит);

- направляют к гинекологу для оценки эстрогенового статуса;

- направляют к урологу (при необходимости, например при признаках обструктивного компонента при доброкачественной гиперплазии предстательной железы);

- определяют вместе с гинекологом профилактические мероприятия (упражнения Кегеля, гормонально-заместительная терапия, гигиена и т.д.);

- определяют вместе с урологом профилактические мероприятия.

Профилактические меры, которые может назначить эндокринолог, нефролог или врач общей практики, могут включать:

- проведение вакцинации против возбудителей инфекций мочевых путей;

- назначение профилактической дозы уроантисептиков (например Нифурател для женщин);

- подкисление мочи (вероятно эффективно для мужчин, которым не назначают нитрофураны);

- использование фитотерапии.

Последняя опция является достаточно привлекательной. Фитопрепараты, в частности из линии фитониринга, которые высокостандартизированы по своим составляющим, не являются этиотропными средствами, в отличие от уроантисептиков, но могут значительно повлиять на риски манифестации или развития de novo инфекций мочеполовой системы. Вполне понятно, что их главный эффект - не допустить манифестации воспалительного процесса. Целесообразным, прежде всего, является применение фитопрепаратов с доказанным противомикробным действием. Важны и дополнительные эффекты, такие как противовоспалительный, диуретический, антимикроальбуминурический. Среди таких средств рекомендуют препарат Канефрон Н, положительные свойства которого, в частности при инфекциях мочеполовой системы и диабетической болезни почек, уже отмечены специалистами. Канефрон Н продемонстрировал эффективность в лечении и профилактике острых и хронических инфекций мочевой системы, альбуминурии при СД2, мочекаменной болезни и обменных нарушениях. Именно эти осложнения чаще всего возникают со стороны почек у пациентов с СД и их риск возрастает при глюкозурии.