РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой одну из глобальных проблем современной медицины, поскольку являются ведущей причиной смертности [5]. Задачей специалистов является не только предотвращение летального исхода, но и долечивание и реабилитация пациентов с дальнейшим возвращением к нормальной жизни. Именно от восстановительного этапа во многом зависит последующее качество жизни (КЖ) пациентов [9].

На сегодняшний день неопровержимым признан факт, что адекватная физическая активность стабилизирует состояние пациентов с ССЗ, способствует лучшей переносимости нагрузок, росту адаптационных и функциональных возможностей организма, улучшению эмоционального состояния [1].

Существуют различные варианты реабилитации, среди которых наиболее широко применяются физические: ходьбы, велоэргометрические нагрузки, дыхательная гимнастика [6,7].

Еще одним эффективным направлением в лечении ССЗ является лазеротерапия (ЛТ), обладающая коронаролитическим эффектом. При применении комплекса ЛТ установлено, что положительные сдвиги в состоянии сердечно-сосудистой системы связаны с уменьшением симпатических влияний и снижением работы ренин-ангиотензин-альдестероновой системы, нормализацией обмена липидов [8].

В данной работе представлен собственный опыт реабилитации пациентов с ССЗ.

Цель работы: провести анализ эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ССЗ.

Материалы и методы. Проведена оценка результатов восстановительного лечения у 30 пациентов, страдающих ССЗ и перенесших острый инфаркт миокарда, находившихся на реабилитации. Время, прошедшее с момента возникновения инфаркта до поступления пациентов на реабилитацию, не превышало 6 месяцев.

Возраст пациентов колебался от 55 до 69 лет. Средний возраст составил - 61,4±5,8. Преобладали пациенты мужского пола - 19 человек (63,3%), соответственно женщин было - 11 (36,7%).

Программа реабилитации включала в себя динамические упражнения преимущественно аэробного характера (20 минут), дыхательную гимнастику (15 минут), психофизическую релаксацию (10 минут), лазеротерапию (ЛТ).

Лазеротерапия проводили с использованием магнитолазерного физиотерапевтического аппарата «Млада» (длина волны непрерывного инфракрасного излучения 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей - 30 мВт). Воздействие осуществлялось на 4 поля: воротниковую зону, верхушку сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область. Длительность воздействия постепенно увеличивалась с 1 до 3 мин. Всего каждому пациенту проводилось 10 процедур.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводилась с учетом анализа:

  1. данных опроса и клинического осмотра пациентов, позволяющих выявить наличие жалоб на плохое самочувствие, оценить состояние больного;
  2. результатов функциональных тестов. Изучение толерантности к физической нагрузке проводилось с помощью теста шестиминутной ходьбы;
  3. состояния вегетативной регуляции, исследуемых с помощью оценки показателей вариабельности ритма сердца (ВРС);
  4. эмоционального состояния по методике «Самочувствие, активность, настроение» (САН), уровня тревоги и депрессии по данным опросника HADS, оценки КЖ с помощью опросника MOS SF-36;
  5. лабораторных методов исследования - определения концентрации глюкозы и общего холестерина в плазме крови методом.

Анализ показателей проводилась в первый день поступления пациента на реабилитацию и при выписке.

Для анализа данных и их статистической обработки применялась программа Microsoft Excel 2007 и статистический пакет IBM SPSS Statistics 19 (США).

Статистический анализ результатов лечения базировался на принципах доказательной медицины. Данные представлены в виде абсолютных цифр и процентов для категоричных переменных и в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Дихотомические переменные сравнивали при помощи критерия χ2. Для сравнения непрерывных переменных использовали Т-тест. Достоверными считались результаты при р<0,05.

Результат. После прохождения курса реабилитации у большинства пациентов улучшилось общее состояние и самочувствие: значительно уменьшились или прекратились головные боли, реже стали беспокоить приступы стенокардии жалобы на перебои в работе сердца, уменьшилась слабость, улучшился сон (табл. 1).

Таблица 1. Динамика жалоб у пациентов до и после лечения

Примечание: здесь и далее * - достоверность различий между показателями при 1 и 2 обследовании (p<0,05).

Целевой уровень артериального давления (АД) достигнут у 30 % пациентов. Динамика АД и ЧСС у исследуемых пациентов представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика АД и ЧСС у исследуемых пациентов.

Как видно из представленных данных, после проведенного лечения систолическое артериальное давление (САД) в среднем снизилось на 17 мм рт.ст. (p<0,05), диастолическое артериальное давление (ДАД) уменьшилось на 6 мм рт.ст. (p<0,05), ЧСС снизилась на 14 уд/мин (p<0,05).

После проведенного лечения у обследуемых пациентов выявлено статистически достоверное увеличение расстояния, пройденного в ходе ТШХ: с 365,3±9,4 до 449,4±10,3 метров (p<0,05). Выявленные изменения говорят о том, что пациенты стали лучше переносить физическую нагрузку, у них повысилась выносливость.

Отмеченная динамика свидетельствует об увеличении коронарного резерва. В работе Лебедевой О.Д. и соавт. (2013) выявлена связь вышеописанных изменений с меньшим потреблением тканями сердца кислорода, меньшей интенсивностью работы сердца [4].

Анализ ВРС продемонстрировал положительную динамику показателей. По окончании лечения у больных наблюдалось статистически достоверное увеличение общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции, как в фоновой (ТР f), так и активной ортостатической пробе (ТР or). Так же отмечено снижение гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм в фоновой пробе (% VLF f) (p<0,05). Зафиксирован значительный рост показателя K 30/15 (p<0,05), ответственного за работу парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; показатель реактивности симпатического звена наоборот снизился почти в 2 раза (LF/HF or)/(LF/HF f) (p<0,05) (табл. 2).

Таким образом, по результатам оценки ВРС отмечено усиление работы парасимпатического звена и снижение активности симпатического отдела нервной системы. Данные изменения свидетельствуют об усилении адаптационного потенциала, а значит, в дальнейшем реакция на стрессовые ситуации будет менее выраженной.

Таблица 2. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов, Ме (25%;75%)

Применение методики САН у пациентов продемонстрировало статистически значимое изменение только одного показателя - «самочувствие», величина которого увеличилась почти в 1,5 раза (p<0,05). По шкалам «Активность» и «Настроение» так же прослеживается четкая тенденция к росту показателей, однако их различия в динамике так и не достигли уровня статистической значимости (рис. 2).

Рис. 2. Динамика самочувствия, активности, настроения у пациентов.

Позитивные изменения были отмечены и по данным опросника HADS. При повторном обследовании выявлено достоверное снижение уровня тревоги с 9,3±0,4 до 6,7±0,3 (p<0,05). По шкале «депрессия» так же была отмечена положительная тенденция в виде снижения показателя с 6,6±0,4 до 6,1±0,4 баллов, однако различия не были статистически достоверными (p>0,05). Выявленная динамика эмоционального состояния говорит об улучшении эмоциональной сферы больных после проведенной терапии.

Анализ изменений показателей по данным опросника MOS SF-36 продемонстрировал достоверный рост показателей в таких категориях, как физическое, ролевое физическое и эмоциональное функционирование (p<0,05), что говорит об улучшении КЖ, выражающегося в повышении физической активности и эмоционального благополучия (рис. 3).

Рис. 3. Динамика качества жизни у пациентов.

Достижение более высокого уровня КЖ названо Европейским обществом кардиологов как одна из главных задач реабилитации пациентов с ССЗ. В нашем исследовании эта цель была успешно достигнута. Аналогичные результаты были показаны в работе Т.А. Евдокимовой и соавт. (2016) [3], которые не только продемонстрировали снижение ИМТ, величины окружности талии, реактивной тревожности и рост КЖ после 6-ти месячной программы физической реабилитации, но и сделали вывод, что показатель КЖ может быть использован в качестве критерия эффективности долгосрочного терапевтического воздействия.

Оценка лабораторных показателей показала, что почти у 40% пациентов наблюдалась дислипидемия в виде снижения легкоокисляемых фракций фосфолипидов с полиненасыщенными жирнокислотными остатками, следствием чего является ингибирование Na-, К-АТФ-азы и задержка в клетках ионов Na+ и Ca+, с дальнейшим возникновением повышения АД. Под воздействием реабилитационной программы наблюдается выраженная коррекция липидного спектра (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей липидного спектра у пациентов до и после реабилитации.

По результатам лечения ОХ снизился у 63,3% пациентов (р<0,01), ТГ снизились у 30,0 %, ЛПНП - у 30,0%, КА снизился у 30,0 %, уровень ЛПВП повысился у 30,0 % больных. Таким образом, физиотерапия является действенным методом, позволяющим влиять на патогенез ССЗ.

Вышеописанные положительные функциональные сдвиги в состоянии ССС, по данным литературы, происходили также у больных ГБ под влиянием комплекса наружного и внутривенного низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и ЛФК [2].

Показано, что под влиянием разработанного лечебного комплекса отмечается улучшение функционального состояния психоэмоциональной и сердечно-сосудистой систем, что проявляется повышением коронарного, аэробного, миокардиального резервов у больных ССЗ.

Полученные результаты позволили сделать нам следующие выводы:

  1. Прохождение курса реабилитации влияет на самочувствие пациентов, улучшая общее состояние и снижая частоту и интенсивность таких жалоб, как головные боли, приступы стенокардии, перебои в работе сердца, слабость, нарушение сна.
  2. После проведенной терапии у пациентов ССЗ улучшилась физическая выносливость - результаты теста шестиминутной ходьбы стали почти на 20% лучше.
  3. Анализ вариабельности сердечного ритма у больных, прошедших курс физиотерапии, показал усиление работы парасимпатического звена и снижение активности симпатического отдела нервной системы, свидетельствующие об усилении адаптационного потенциала, а значит в дальнейшем реакция на стрессовые ситуации будет менее выраженной.
  4. Зафиксированное нами достоверное снижение уровня тревоги после физиотерапии повышает эмоциональный настрой больных. Как результат этих трансформаций - более высокое качество жизни.
  5. Добавление в комплекс упражнений лазеротерапии объективно влияет на лабораторные показатели, корректирую липидный спектр.
  6. В целом проведение лечения больных ССЗ предложенным способом обеспечивает эффективную мобилизацию центральных и локальных стресс-лимитирующих систем. Реализация этих механизмов является одной из ключевых в патогенезе ССЗ, соответственно возможность влияния на данный процесс является основой вторичной профилактики эпизодов ССЗ и обеспечивает хороший клинический эффект при терапии этих патологий.

Заключение. Таким образом, реализация разработанной программы позволила у пациентов ССЗ повысить переносимость физических нагрузок, улучшить состояние вегетативной нервной системы, уравновесить влияние симпатического и парасимпатического отделов, увеличить адаптационные возможности организма, снизить тревожность, что в результате привело к более высокому качеству жизни. Это позволяет рекомендовать данную программу реабилитации для более широкого внедрения в практику.

Список использованных источников:

  1. Современные методы реабилитации лиц пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы/ О.В. Андреева, С.А. Фролов, Т.В. Болотников// Тюменский медицинский журнал. - 2014. - Том 16, № 2.-С.58-59.
  2. Булатецкая Л.С. Комплесное применение комбинированных лазерных воздействий и кинезотерапии при гипертонической болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013.-С. 26.
  3. Физическая реабилитация и оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ Т. А. Евдокимова, А. Э. Кутузова, А. А. Потапчук, О. Э. Мальнева// Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-2016.- ТОМ XXIII,№ 1 . - С.36-39.
  4. Разработка адресных оздоровительных программ для реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями/ О.Д. Лебедева, М.Ю. Яковлев, Т.И. Никифорова, Д.У. Усмонзода// Вопросы. Гипотезы. Ответы: Наука XXI века коллективная монография.- Научно-издательский центр Априори. Краснодар, 2013. - С. 182-208.
  5. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр)// Сердечная недостаточность. - 2013. - Т.14. - №7(81). - С. 379-472.
  6. Новые подходы в санаторнокурортном лечении больных с артериальной гипертонией/ Л.А. Парникова, А.В. Суховершин, Е.М. Васютина // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 3. - С. 24-25.
  7. Опыт применения фитотерапии в реабилитации больных с артериальной гипертонией/ М.С. Суванов, О.М. Суванов, М.Ф. Таджиева, А.К. Курбанов // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 3. - С. 31.
  8. Усмонзода Д.У. и др. Применение лазерной терапии при нарушениях липидного обмена, рефрактерных к гиполипидемической терапии, при ишемической болезни сердца// Лазерная медицина. - 2011. -Т. 15. № 1. - С. 25-28.
  9. Повышение эффективности лечения в системе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Тверской области/ Л.В. Чичановская, О.Н. Бахарева, С.В Веселов, С.В. Попов, Е.П. Вязовченко // Тверской медицинский журнал.- 2018.- №2.- С.1-8.