Хроническая диарея у детей



Одна из самых частых причин энтероколита - синдром мальабсорбции после перенесенного инфекционного гастроэнтерита, или постинфекционного энтероколита. Основные клинические синдромы мальабсорбции можно разделить на четыре группы:

Интоксикационный, включающий температурные реакции, вялость или возбуждение, снижение аппетита, отсутствие прироста массы тела, нарушение сна, бледность кожных покровов, увеличение размеров печени и селезенки.

Диспептический, включающий кишечные колики, метеоризм, срыгивания, рвоту, изменение характера и цвета стула, патологические включения.

Дискинетический - повышение частоты дефекаций.

Боль - периодическая или постоянная боль в области живота.

Клиническая симптоматика, особенно на ранних этапах заболевания, обычно невыражена и имеет длительный рецидивирующий характер. Патогенез тесно связан с нарушениями микробиоценоза кишечника. Кроме мальабсорбции, сопровождается признаками мальдигестии. Подавляющий участок поражения - дистальные отделы кишечника.

Целиакия

Основные диагностические критерии целиакии - это, прежде всего:

Характерные клинические признаки:

- мальабсорбция, хроническая диарея, потеря массы тела;

- атипичные некишечные проявления - анемия, остеопороз, глютеновая атаксия и полинейропатия, поражения кожи по типу герпетиформного дерматита Дюринга и др;

- риск развития целиакии возрастает при наличии дополнительных факторов: семейного анамнеза целиакии, аутоиммунных заболеваний, дефицита IgA, некоторых генетических нарушений (синдром Дауна, Тернера, Уильяма), при сахарном диабете и тиреоидите.

Обнаружение в сыворотке крови высоких титров специфических IgA.

HLA-DQ2- или HLA-DQ-8-положительный генотип.

Энтеропатия, верифицированная биопсией тонкой кишки.

Положительный ответ на безглютеновую диету.

Золотым стандартом определения целиакии при мальабсорбции и ХД, с интеркуррентной инфекцией Helicobacter pylori является серологический тест на наличие аутоантител к тканевой трансглутаминазе - единственный общепризнанный маркер целиакии. По европейским протоколам детей раннего возраста и лиц с подозрением на недостаточность секреторного IgE обследуют по расширенной программе, включая определение IgG к тканевой трансглутаминазе, к эндомизии и дезаминованым пептидам. Дальнейшее выполнение генетических и морфологических исследований относится к компетенции третьего уровня.

Муковисцидоз

При подозрении на муковисцидоз выполняют двукратно потовую пробу. Единственное предостережение: право выполнять такие пробы имеют клиники, которые повторяют эту сложную процедуру не менее 50 раз в год. Потовая проба и определение эластазы каловых масс предшествуют генетическим анализам. Для новорожденных существует генетический тест, который можно выполнять в роддоме.

Последовательность обследования пациента с ХД:

Сбор анамнеза (в том числе аллергологического), включая сведения о количестве и характере потребляемой за сутки жидкости. Физикальное обследование с оценкой нутритивного статуса. Анализ кала (рН, лейкоциты, жиры, яйца гельминтов, простейшие). Посев кала. Исследование кала на токсины Clostridium dificile. Исследование крови (общеклинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов, концентрации электролитов, остаточного азота, мочевины, креатинина).

Исследование пота на хлориды, определение антител к тиреоглобулину. Определение жира в кале, собранном за 72 ч. Определение электролитов в кале, его осмолярность.

Дыхательный водородный тест

Эндоскопическое исследование. Биопсия кишечника. Колоноскопия и ректороманоскопия с биопсией. Ирригоскопия, барий-контрастная рентгенография брюшной полости.

Уровень гормонов: вазоактивного интерстициального пептида, гастрина, секретина, 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

Общие принципы терапии

Понятно, что в каждом конкретном случае терапия может быть разной. Для таких детей особое значение имеет элиминационная диета с исключением причинно-значимых нутриентов и коррекция нутритивной недостаточности. Коррекцию метаболических нарушений выполняют с помощью энтерального и / или парентерального введения белковых гидролизатов, глюкозы, электролитов, железа, витаминов. Безусловно, лечение таких пациентов предполагает применение ферментных препаратов и нормализацию микрофлоры. Прием антибактериальных средств нежелателен, так как это может осложнить состояние пациента. Как класс препаратов энтеросорбенты при ХД в мире не используются, но теоретически это возможно. Зато вяжущие медсредства как растительного, так и синтетического происхождения, назначают практически всегда.

Элиминационная проба

Лечение детей с симптомами и признаками аллергии начинают с правильного выполнения элиминационной пробы. Во-первых, ни соевое, ни козье молоко во всем мире не используют ни для питания, ни для наблюдений. Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, есть признаки аллергии на БКМ, назначают элиминационную диету для матери. Если речь идет об искусственном вскармливании, на котором сейчас находятся почти 60%, тогда проводится элиминационная диета продолжительностью до 1 мес. Удобнее использовать продукцию компаний, которые имеют широкий ассортимент дает возможность для вариаций. Например, ребенку с признаками аллергии на коровье молоко назначают смесь глубокого гидролиза (ни в коем случае не гипоаллергенную). Оценку состояния ребенка выполняют в течение 2-4 нед. Если наблюдают улучшение клинической симптоматики, то выполняют провокационную пробу. Реакция на смесь с обычным, нерасщепленным белком свидетельствует о непереносимости БКМ. Выполнять провокационную пробу в домашних условиях категорически не рекомендуется.

Если есть подозрение на лактазную недостаточность, можно использовать безлактозную смесь по тому же принципу, но ребенку в возрасте до 1 года лактоза крайне необходима. То есть использование безлактозной смеси ограничено необходимостью определения диагноза и состояниями острых кишечных инфекций. При любой, особенно ротавирусной инфекции, шелушится эпителий и наблюдается вторичная лактазная недостаточность.

Один из ятрогенных факторов, который формирует ХД - это нагрузка ребенка после инфекционного заболевания молочными продуктами, в результате чего возникает весь вышеприведенный процесс: нарушается рН, развивается дисбактериоз, начинается воспаление. По свидетельствам различных авторов, лактазная недостаточность возникает примерно на 2-й неделе от начала инфекционного заболевания, и тогда можно использовать безлактозную смесь, положительный эффект наблюдается уже на второй-третий день потребления. Максимальная продолжительность безлактозного питания при положительном эффекте составляет 2 нед, после чего ребенка переводят на кисломолочные продукты с меньшим содержанием лактозы (с лактазой) или добавляют фермент до еды.

Если же лактазная недостаточность исключена, то базовой смесью для всех детей с ХД является безлактозная смесь с содержанием длинноцепочечных триглицеридов, которые участвуют в обмене веществ в обход печени. Такая смесь содержит необходимые пребиотические компоненты, нуклеотиды и глубоко гидролизованный белок, поэтому дети могут питаться ею, пока не будут компенсированы все клинические проявления, что позволит расширять диету. Все искусственные смеси с расщепленными белками плохо формируют пищевую толерантность, поэтому при случае переходят из них на смеси, содержащие расщепленные белки и пониженное содержание лактозы.

Железодефицит

Препараты железа раздражают кишечник. Но результаты масштабных рандомизированных исследований доказывают, что главные проблемы, связанные с питанием детей (в том числе умственным развитием) - это проблемы саплиментации железом. Дети чем меньшего возраста, тем меньше едят продукты (рыбу, мясо), которые содержат более доступное для усвоения железо, не говоря о растительной пище, в которой доля биодоступного железа еще ниже. Даже если дети употребляют достаточное количество разнообразной пищи, более 90% из них имеют железодефицит или железодефицитную анемию. Усваивается 1-2 г, при необходимости от 7 до 10 г. Чтобы насытить организм достаточным количеством железа, нужна достаточно высокая доза препаратов, которые изменяют вкус пищи. Восстановить запасы железа можно только, добавляя его с пищей, а это практически невозможно.

На сегодня альтернативой является безглицинат железа, - препарат с высоким всасывающим свойством (в 4 раза выше, чем у обычного железа), который можно применять в небольших дозах. Это вещество всасывается в энтероциты в неизмененном виде. Ранее безглицинат использовали только для обогащения продуктов, но теперь он доступен также для лечения. Месячный курс добавления безглицината железа увеличивает достоверную разницу в уровне сульфата железа, количество гемоглобина и ферритина и не вызывает побочных эффектов, характерных для традиционных препаратов железа.

Ферментная терапия

Лечение пациентов с ХД невозможно без ферментов. Их применение зависит от ситуации: чем меньше, тем лучше, но, понятно, что муковисцидоз и панкреатическая недостаточность требуют использования ферментов с заместительной целью. По рекомендациям панкреатической заместительной энзимотерапии, количество ферментов для детей грудного возраста установлено на уровне 2-4 тыс. ед. / 120 мл грудного молока; для детей до 4 лет - 500-1000 ед. / кг массы тела в один прием пищи; и для детей от 4 лет - 250 ед. / кг на один прием пищи. Сейчас существуют препараты, расщепление капсулы которых начинается непосредственно в двенадцатиперстной кишке, что эффективнее для пищеварения.

Применение пробиотиков

Нормальное функционирование иммунной системы на 80% зависит от микрофлоры кишечника. Принципиальная особенность пробиотиков заключается в том, что их использование требует врачебного назначения, в зависимости от конкретной патологии. Конечной целью принятия пробиотиков является лечение, а не коррекция бифидум- и лактофлоры. Значительное место в рекомендациях ВОЗ отведено виду Lactobacillus reuteri protectis. В одном из исследований, проведенных в Израиле, дети в дошкольных учреждениях, которые получали Lactobacillus reuteri protectis, на 30% меньше болели диареей. Исследование касалось антибиотикассоциированной диареи, лихорадки и респираторных инфекций.

Дефицит витамина D

В определенной степени витамин D при нынешнем комплексном подходе в лечении переживает ренессанс. Среди многих эффектов этого витамина - влияние на моторику кишечника. Доказано, что содержание витамина D в плазме крови при приеме вместе с Lactobacillus reuteri protectis повышается практически на 25% за счет улучшения его метаболизма и всасывания.

Растительные ферменты

Не всегда при диарее появляется потребность в применении панкреатина, но иногда необходимы растительные ферменты. Например, пепсин на основе папайи действует в широком диапазоне рН и, в отличие от животного пепсина, сохраняет при этом свою ферментативную активность. Привлекают внимание полиэнзимные комплексы, выделенные из гриба Aspergillus oryzae, которые также имеют широкую ферментативную активность в отношении многих компонентов пищи. В комплексе растительный пепсин и энзимы Aspergillus имеют широкий спектр применения в тех случаях, когда требуется применение панкреатина.